سلامت نیوز: آنچه تابه‌حال از گزارش‌های اولیه درباره برخورد قطار سمنان- مشهد از پشت به قطار متوقف‌شده تبریز-مشهد در منطقه بلاک گرداب- هفتخوان استنباط می‌شود، حاکی از سهل‌انگاری مسئول سیستم کنترل اتوماتیک سی‌تی‌سی در ایستگاه شاهرود بوده است. آنچه در این نوشتار مد نظر نگارنده است، پیداکردن و تنبیه مقصر واقعه اسفناک نیست؛ بلکه آن‌هم در جای خود و برای پیشگیری از حوادث بعدی ضروری است؛ اما کالبدشکافی سیر وقایع ٤٦دقیقه‌ای از زمان توقف اجباری قطار تبریز- مشهد (ساعت ٦:٣٢) تا برخورد قطار سمنان- مشهد با سرعت ١٣٢ کیلومتر در ساعت از عقب به آن (٧:٢٢)، موضوعی است که به واکاوی دقیق و کارشناسانه برای جلوگیری از تکرار آن نیاز دارد.
به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه شرق، در این حادثه فاجعه‌بار صبح جمعه، پنجم آذر ٩٥، ٤٠ نفر از زائران امام رضا مظلومانه جان باختند و تعداد زیادتری مجروح و مصدوم شدند؛ همچنین یک لوکوموتیو واژگون با هشت سالن مسافربری دو قطار آتش گرفته و وابستگان عزادار شدند.
اینکه در فاصله زمانی ٤٦ دقیقه چه وقایعی اتفاق افتاده و به چه دلیل مسئول کنترل سی‌تی‌سی قاطعانه دستور حرکت به قطاری داده که در فاصله شش‌کیلومتری قطار تبریز به‌طور اتوماتیک متوقف و چراغ قرمز (اعلام خط) لوکوموتیو و مسیر روشن شده است، برای جلوگیری از تکرار حادثه ضرورتی انکار‌ناپذیر دارد؛ اما به هر دلیلی کالبدشکافی واقعه از درازکردن حکیم‌باشی مهم‌تر است.
یک نگاه ساده به گزارش‌های منتشرشده از حوادث واقع در کشور و همچنین تصادفات جاده‌ای، ریلی و هوایی ایران نشان می‌دهد که علت اصلی بیشتر آنها ناشی از بی‌توجهی مردم ما به قانون، مقررات و آیین‌نامه‌های اجرائی یا اصولا تمکین‌نکردن به قانون است. برخی تصور می‌کنند که این قوانین برای محدودیت آنها وضع شده، نه برای گردش بدون اخلال کارها و جلوگیری از حوادث و وقایع احتمالی.
نظری اجمالی به برخی حوادث در ترافیک جاده‌ای، سفر‌های ریلی و پرواز‌ها نشان می‌دهد که بسیاری از حوادثی که سالانه جان هزاران نفر را گرفته و تعداد چندین برابر آنها را مجروح، مصدوم و ازکارافتاده کرده است، با احتیاط و توجه به قوانین می‌شد از آنها پیشگیری کرد. این بی‌توجهی‌ها ضمن اینکه خسارت‌های هنگفت مالی و روانی به جامعه و مردم وارد می‌کند، خانواده‌های زیادی را گرفتار درمان عزیزان یا داغدار می‌کند. علت اصلی همه مصیبت‌ها قانون‌گریزی سیستماتیک مردم ما یا به‌عبارتی تمکین‌نکردن به قوانین و مقررات است که به نظر نگارنده در جامعه ما نهادینه و جزئی از فرهنگ کنونی ایران شده است. اگر اتومبیلی با سهل‌انگاری از چراغ‌قرمزی عبور کرد، خسارت محدودی را به وجود می‌آورد؛ اما سهل‌انگاری عبور یک قطار مانند پنجم آذر از چراغ قرمز فاجعه دردناک‌تری به همراه دارد.
اگر چند مورد از خطاهای فاحش این حوادث دقیقا کارشناسی و کالبدشکافی می‌شد و نتایج آن به صورت دستورالعمل اجرائی درآمده و به عوامل مسئول ابلاغ می‌شد، یقینا از تکرار آن جلوگیری می‌شد. قصد نگارنده از ذکر این موارد یافتن و تنبیه مقصر نیست؛ بلکه جلوگیری از تکرار آن است که البته بعد از کشف علت حادثه، تنبیه مقصر هم می‌تواند جزئی از عملیات پیشگیرانه از آن باشد.
مسلما خطای انسانی به‌ویژه با افزایش سرعت و تعداد تردد‌های جاده‌ای، ریلی و هوایی یکی از علت‌های عمده تصادف‌ها در انواع ترافیک‌هاست؛ بنابراین مهندسان با تحلیل موشکافانه و کالبدشکافی دقیق کنترل‌های الکترونیکی یک یا چند‌مرحله‌ای را برای کاهش احتمال تصادف‌ها و جلوگیری از هر حادثه‌ای به یاری گرفته‌اند. برای شرایط خطای ماشین کنترل دستی هم در کنار آن تعبیه شده است؛ اما استفاده از کنترل دستی در صورتی جایز است که مسئول مربوطه با رعایت تمام شرایط ایمنی ضمن اطمینان از بازبودن مسیر از خطای فنی سیستم کنترل ماشینی مطمئن شده باشد؛ چیزی که درباره تصادف دو قطار در نزدیکی سمنان یقینا اتفاق نیفتاده است؛ یعنی کنترل ماشینی به خوبی کار کرده و قطار دوم را در ساعت ٧:١٤ در فاصله حدود شش‌کیلومتری از قطار ساکن اول به طور اتوماتیک متوقف و چراغ قرمز مسیر و داخل لوکوموتیو را به‌عنوان هشدار، روشن کرده است. چگونه است که مسئول کنترل شیفت صبح سی‌تی‌سی (به یک روایت) و مسئول شیفت شب (به روایتی دیگر بر اثر تأخیر ٣٠دقیقه‌ای شیفت صبح) در ساعت ٧:١٥ یا ٧:١٧ به چنین اطمینانی از بازبودن مسیر و خرابی سیستم اتوماتیک رسیده که شفاهی و سپس با تمکین‌نکردن از راننده لوکوموتیو سمنان- مشهد کتبی و با پذیرش مسئولیت، دستور حرکت یا خاموش‌کردن سیستم اتوماتیک را صادر می‌کند؟ در اینجا باید مسلما به مسئله استرس‌هایی که در زمان تعویض شیفت غالبا بروز می‌کند و باعث نا‌هماهنگی یا بروز اشکال در روند کار می‌شود، به‌دقت رسیدگی کرد تا از حوادث احتمالی جلوگیری شود و به صورت دستورالعمل اجرائی ابلاغ شود. ردپای این را که چنین استرس‌هایی به‌ویژه در زمان تعویض شیفت می‌تواند باعث بروز اخلال، نابسامانی یا حتی حوادث ناگواری بشود، می‌توان در برخی از حوادث تلخ تصادف‌های ریلی و پروازی و در تعداد به‌مراتب بیشتری از تصادفات احتمالی در شرف وقوع گزارش‌شده که در آخرین لحظه از بروز آن جلوگیری شده است یا به خیر گذشته است، پیدا کرد.
در گردش کار تصادف دو قطار در نزدیکی سمنان به نابسامانی‌هایی برخورد می‌کنیم که نشان از بی‌اعتنایی عمومی ما به قوانین و آیین‌نامه‌های اجرائی و توجه بیشتر به توانایی‌های فردی است. اینکه مسئول کنترل سی‌تی‌سی شاهرود به لوکوموتیوران قطار سمنان- مشهد بدون بررسی همه‌جانبه با نادیده‌انگاشتن اخطار سیستم کنترل الکترونیک در فاصله چند دقیقه دستور قطع سیستم خودکار و حرکت با سیستم دستی را می‌دهد، گذشته از استرس تعویض شیفت نشان از نهادینه‌شدن فرهنگ سهل‌انگاری ما و به‌ویژه بی‌اعتنایی به مقررات است.
از دیگر حادثه‌های غم‌انگیز، بی‌مبالاتی نهادینه‌شده مردم در جریان بزرگ‌ترین سانحه ریلی در ٢٩ بهمن ١٣٨٢ در نزدیکی ایستگاه خیام (١٧کیلومتری شاهرود) بود که به‌عنوان فاجعه‌آمیزترین حادثه تاریخ ریلی ایران یاد می‌شود؛ اگرچه علت دقیق حادثه و محموله قطار باری رسما اعلام نشد؛ اما در آن زمان گفته می‌شد که چون مسئولان متعاقب واقعه‌ای در ایستگاه خیام احتمال آتش‌گرفتن قطار مزبور را در محوطه ایستگاه می‌دادند، این قطار را به یک خط متروکه خارج از مناطق مسکونی هدایت کردند؛ اما حضور تعداد زیادی از مردم برای تماشای واقعه (آتش‌گرفتن یک قطار) باعث کشته‌شدن ٣٢٠ نفر و زخمی‌شدن ٤٦٠ نفر از مردم و نیروهای امدادی و انتظامی شد.
اگرچه حوادث همیشه قابل‌پیش‌بینی نیستند، اما با رعایت شرایط سخت آیین‌نامه‌های ایمنی می‌توان احتمال وقوع آنها را به مقدار زیادی کاهش داده و با درنظرگرفتن تمهیداتی (البته با نظمی آهنین) خسارت‌ها را به حداقل ممکن رساند. آنچه باعث افزایش کشته‌ها و مصدومان به تعداد غیرقابل تصور ٧٨٠ نفری شده - به نظر نگارنده – روحیه بی‌مبالاتی مردم ما برای تماشای یک واقعه است. چیزی که در خیابان‌ها هم اغلب قابل مشاهده است. معمولا بعد از هر تصادف تماشاچیان (یا کارشناسان خودخوانده امر ترافیک) در اطراف محل آن تصادف تجمع می‌کنند که ناشی از سهل‌انگاری و عدم رعایت مقررات ایمنی از سوی آنهاست و غالبا در کار پلیس و امدادگران هم اخلال به وجود می‌آورند و باعث بروز تصادفات ثانویه، افزایش تلفات و خسارت‌ها و ایجاد راه‌بندان و مزاحمت برای سرنشینان وسایل نقلیه دیگر هم می‌شود. گزارش منتشرشده از حادثه دلخراش انفجار قطار شاهرود نیز دلیل گویای سهل‌انگاری نهادینه‌شده مردم ماست که باعث افزایش غیرقابل تصور تلفات و صدمات شده است.
باز می‌پردازیم به حادثه جان‌گداز تصادف دو قطار که با دو روایت از روند فاجعه ذکر می‌شود که به دلیل عدم تطابق با هم شایان دقت و توجه کارشناسان و موشکافی مطبوعات است تا شاید با کالبدشکافی عالمانه از تکرار چنین حوادث دردناکی جلوگیری شود. اینکه مدیریت راه‌آهن سه سیستم الکترونیکی کنترل مسیر را با هزینه زیاد تعبیه کرده و این سیستم‌ها به‌خوبی عمل کرده و قطار دوم را در فاصله شش کیلومتری از قطار تبریز - مشهد به‌طور اتوماتیک متوقف کرده است، شایان قدردانی از مسئولان و مدیران دوراندیش راه‌آهن دارد که اقدام به نصب سیستم الکترونیکی کنترل مسیر و اخطار به قطار کرده‌اند. اما دو روایتی که درباره شروع به کار شیفت صبح کارشناس CTC شاهرود و همچنین گردش کار فاجعه در فاصله زمانی توقف قطار تبریز - مشهد تا برخورد دو قطار منتشر شده، تحلیل وقایع را با مشکل مواجه کرده است؛ بنابراین وظیفه کارشناسان و مطبوعات را برای شفاف‌سازی ماوقع دوچندان می‌کند.
قطار سمنان در ساعت ٧:١٤ با ترمز اتوماتیک در شش‌کیلومتری قطار تبریز با روشن‌شدن چراغ‌قرمز قطار و مسیر متوقف شده و لوکوموتیوران از کارشناس CTC شاهرود کسب تکلیف می‌کند. کارشناس CTC شاهرود بدون بررسی علت توقف دو قطار (یا توجه‌نکردن به تلفنگرام قطار تبریز - مشهد) بلافاصله شفاهی و بعد از استنکاف لوکوموتیوران قطار سمنان - مشهد کتبا به او دستور حرکت با خاموش‌کردن سیستم اتوماتیک را صادر می‌کند، به‌طوری‌که قطار ٧:١٨ (یعنی چهار دقیقه بعد از استعلام از کارشناس CTC شاهرود) شروع به حرکت و چهار دقیقه بعد از آن (یا به روایت دوم ١٤ دقیقه بعد) با سرعت ١٣٢ کیلومتر به عقب قطار متوقف تبریز - مشهد برخورد می‌کند. به‌هر صورت مسائلی که شایان توجه و بررسی است عبارت‌اند از:
١- تأخیر در اطلاع‌رسانی قطار تبریز ٢- تصمیم‌گیری عجولانه کارشناس CTC شاهرود بدون بررسی علت توقف اتوماتیک قطار سمنان ٣- مطالعه‌نکردن تلفنگرام از سوی کارشناس شاهرود ٤- عدم استعلام و اطمینان از بازبودن مسیر ٥- بی‌مبالاتی و بی‌توجهی به مقررات که باعث این فاجعه عظیم شد.
روایت اول با دو پیش فرض:
الف: تعویض شیفت در ساعت ٧:٠٥ صبح (١٢ دقیقه بعد از تصادف)
ب: ارسال تلفنگرام قطار تبریز - مشهد در ساعت ٧:٠٨ (٣٠ دقیقه بعد از توقف).
قطار سمنان - مشهد ٧:١٤ در فاصله شش‌کیلومتری قطار تبریز به‌طور اتوماتیک متوقف شده و لکوموتیوران آن را به کارشناس شیفت شب CTC شاهرود گزارش می‌کند و ٧:١٨ قطار سمنان به دستور کتبی کارشناس CTC شاهرود با خاموش‌کردن سیستم الکترونیکی، به‌طور دستی حرکت کرده و ٧:٢٢ (یا به روایتی دیگر ٧:٣٢) برخورد صورت می‌گیرد. در اینجا لازم است بررسی شود که چه عواملی باعث شده و چه استرسی به مسئول مربوطه وارد شده است که در چهار دقیقه چنین قاطعانه تصمیم فاجعه‌باری را اتخاذ کرده است؟ آیا پیگیری علت تأخیر شیفت بعدی باعث استرس او شده یا بی‌اطلاعی از تلفنگرام قطار تبریز فاجعه را رقم زده است؟ یا آیا از توقف قطار تبریز اطلاع داشته اما چون قبلا سیستم کنترل اتوماتیک اخطار‌های بی‌موردی از اشکال فنی داده بوده است، دچار اشتباه شده است؟ اما اگر لکوموتیوران قطار تبریز می‌خواسته اول شخصا علت توقف قطار را بررسی و آن را برطرف کند، باید ابتدا شرایط قطار و توقف آن را گزارش می‌کرد و سپس به دنبال عیب‌یابی و رفع عیب می‌رفت.
در این رابطه می‌توان عمل شجاعانه پذیرش مسئولیت اخلاقی مدیرعامل سابق راه‌آهن در متن استعفایش را ستود که راه را برای بررسی بی‌طرفانه علت یا علل فاجعه باز گذاشت.
٢- شیفت به‌موقع تعویض شده و اطلاع‌رسانی قطار تبریز هم به‌موقع انجام شده است. یعنی قطار تبریز بالافاصله بعد از خرابی ترمز اطلاع‌رسانی کرده است!
در این صورت چه عواملی باعث شده که شیفت صبح، که قاعدتا باید در جریان روند کار قرار گرفته و به وسیله تلفنگرام از توقف قطار تبریز در بلاک گرداب- هفتخوان مطلع شده باشد، بین ٧:١٤ تا ٧:١٨ دقیقه با نادیده‌گرفتن اخطار‌ها به قطار سمنان- مشهد دستور خاموش‌کردن سیستم اتوماتیک قطار و حرکت با سیستم دستی را صادر می‌کند؟ اگر در این چهار دقیقه طلایی (بین توقف قطار سمنان و حرکت آن) مسئول کنترل ترافیک شاهرود عکس‌العمل مناسب‌تری نشان می‌داد، مسلما ٤٠ نفر از هموطنان ما هنوز زنده بوده و ملت عزادار و خانواده‌های آنها داغدار نمی‌شدند.
دریغا... . در هر صورت آنچه بین ساعت هفت صبح (زمان تعویض شیفت) تا ٧:٢٢ (یا ٧:٣٢) بحرانی زمان تصادف گذشته است، باید برای دستیابی به راه‌حل‌هایی مناسب برای جلوگیری از تکرار آنها دقیقا کالبدشکافی شود. مسلما بر مسئول کنترل ترافیک (هواپیما، قطار و ترافیک اتومبیل) در طول کار استرس زیادی وارد می‌شود که می‌تواند باعث چنین فاجعه‌هایی شود. پس عوامل اجرائی و مدیران بالادستی هم موظف‌اند عوامل بروز استرس و حواس‌پرتی کارشناسان کنترل حساس را حتی‌الامکان کاهش دهند. در متن استعفانامه مدیرعامل سابق راه‌آهن به جمله‌ای برمی‌خوریم که گویا سیدآقائی می‌خواسته به مسئولیت خود در قبال این‌گونه کارکنان راه‌آهن با استرس زیاد اشاره کند. البته شرایط نامناسب کاری، یا تأخیر شیفت بعدی، ترافیک سنگین و عوامل دیگر ذره‌ای از مسئولیت کارمند یا کارشناس کنترل نمی‌کاهد. به هرصورت تصمیم‌گیری قاطعانه و دستور به حرکت دستی، عملی غیرمسئولانه بوده است که ریشه‌هایی در عدم تمکین ما به قانون در آن دیده می‌شود.
متأسفانه بی‌توجهی به قانون در فرهنگ ما نهادینه شده و تا این مرض را معالجه نکنیم، توسعه پایدار برای کشور میسر نیست. قانون یک قرارداد اجتماعی است که همه اقشار جامعه در سایه رعایت حقوق آن، می‌توانند زندگی توأم با آسایشی داشته باشند و وفای به عهد یکی از قرارداد‌های بشری است. متأسفانه قبح بی‌توجهی به مقررات اداری در جامعه ما ریخته شده و عدم تمکین به قانون زرنگی تعبیر می‌شود که در نوشته حاضر چهره کریه بی‌مبالاتی و قانون‌شکنی در چند مورد نشان داده شد.
یکی از عادت‌های زشت ما وفانکردن به عهد است. مراسم ما با تأخیر شروع می‌شود، به میهمانی و کلاس دیر می‌رسیم، در اداره کار را با تأخیر شروع می‌کنیم، رعایت حال ارباب رجوع را نمی‌کنیم، کار امروز را به فردا محول می‌کنیم، نظرات شخصی خود را بیشتر از عقاید نخبگان می‌پسندیم، به فناوری و تکنولوژی بی‌اعتمادیم که همه آنها از عوامل عقب‌رفت جامعه محسوب می‌شود.
اگر تأخیر در شروع کار و سهل‌انگاری در همه جا زشت و قبیح است- که هست-، اما در این‌گونه مشاغل حساس زشت‌تر بوده و فاجعه‌آمیز است. به امید روزی که همه با هم برای توسعه پایدار ایران اسلامی و با اخلاقی رحمانی هم‌قسم شویم.
نظر شما